Precedentes

La glándula prostática (próstata) es un órgano del aparato reproductor masculino cuya función es producir un líquido que forma parte del líquido seminal que se expulsa durante la eyaculación (de hecho, forma el 80% del total del líquido seminal) y que le permite a los espermatozoides sobrevivir fuera del cuerpo del hombre y cumplir su función reproductiva al llegar al aparato reproductor femenino.

Una vez que la próstata cumplió sus funciones estrictamente reproductivas, la realidad es que no cumple con ninguna otra función y, seguirá produciendo parte del líquido seminal pero en menor cantidad a mayor edad en el hombre.

En promedio a partir de la sexta década de la vida (50 años de edad), la próstata empieza a presentar un proceso degenerativo como parte del envejecimiento del cuerpo y se manifiesta en el aumento de su tamaño (hiperplasia o hipertrofia prostática) como resultado del incremento en el número de células que le dan un mayor volumen. El  crecimiento continuo de la próstata no se detendrá, una vez iniciado,  hasta llegar al final de la vida.

Sabemos que prácticamente el 100% de los hombres presentará dicho crecimiento de la próstata; sin embargo, la diferencia radicará en que por cuestiones genéticas y estilos de vida, propios de cada hombre, el crecimiento será diferente en cada uno de ellos; presentando, un menor o mayor tamaño, crecimiento más rápido o más lento, a edad más temprana o tardía, pero de que se dará, no hay duda. Son estas variaciones en el incremento de volumen de la próstata, las que determinan que un hombre presente o no síntomas al orinar. Recordemos que la próstata se sitúa justo a la salida de la vejiga y delante del recto, que tiene el tamaño equiparable a una nuez de castaña y envuelve a la uretra (el conducto por donde se vacía la orina de la vejiga), de tal forma que al incrementar su volumen ira disminuyendo progresivamente el calibre del conducto uretral, lo que dará como resultado que el hombre presente un chorro urinario delgado, con poca fuerza, miccionará más frecuente -principalmente por la noche-, tardará en salir el chorro de la orina al orinar, tendrá goteo al final de orinar y podrá tener la sensación de querer seguir orinando a pesar de haber terminado, por mencionar los síntomas más comunes que genera el incremento del volumen de la próstata.



Hiperplasia benigna de próstata

En aquellos hombres que presentan los síntomas descritos; y que podrán a su vez, ser leves, moderados o severos, se determinará el tipo de seguimiento o tratamiento que necesitan y que en términos generales puede ser de 3 tipos:

a) Vigilancia con estudios,

b) Tratamiento con medicamentos (farmacológico) o

c) Tratamiento quirúrgico (cirugía).

Es muy importante señalar que lo anterior se cumple una vez que el profesional médico ha determinado que no existe sospecha o evidencia de cáncer en la próstata y que se trata de un crecimiento o hiperplasia benigna de la próstata (que es el crecimiento común del hombre descrito al inicio del artículo). Cuando existe evidencia de cáncer en la próstata el abordaje, tratamiento y seguimiento será otro totalmente diferente.

Cuando se determine que un paciente con hiperplasia benigna de la próstata no es candidato a vigilancia o tratamiento con medicamentos la única alternativa que resta es la cirugía.

Aproximadamente 30% de los hombres con hiperplasia benigna de próstata requerirá de tratamiento quirúrgico (cirugía) principalmente cuando, los síntomas son severos, no hay respuesta a tratamiento con medicamentos, el paciente no desea tomar medicamentos en forma permanente (cuando hay respuesta positiva a ellos) o hay complicaciones generadas por el crecimiento de la próstata como son infecciones recurrentes, formación de cálculos (piedras) en la vejiga o repercusión en el funcionamiento de los riñones incluido cuando el riñón retiene orina como consecuencia de que el crecimiento de la próstata obstaculiza la llegada de la orina a la vejiga, aun cuando el funcionamiento renal se mantenga aparentemente normal.

Cirugía de Próstata

A lo largo del tiempo se han establecido diferentes formas de hacer cirugía en la próstata con crecimiento benigno; sin embargo, en la actualidad existen para fines prácticos 2 formas de operar la próstata: cirugía abierta (tradicional) y cirugía de mínima invasión (CMI), de esta última existe una diversidad de modalidades.

Es primordial saber y aclarar que cuando se realiza una cirugía en la próstata por crecimiento benigno; al operar la próstata, esta no se retira como por ejemplo cuando se opera el apéndice o la vesícula. Independientemente de que se realice una cirugía abierta o de mínima invasión, el objetivo final es retirar solo el tejido adicional que creció y que genera la obstrucción al flujo de la orina, con la finalidad de mejorar los síntomas que tiene el hombre y en consecuencia mejorar su calidad de vida al retornar a miccionar “prácticamente normal”. En este momento cabe mencionar que retirar la próstata mediante cirugía solo está indicado y se realiza cuando existe cáncer en la próstata (en posterior artículo se hablará de ello) y éste se encuentra dentro de la misma y no se ha extendido a los tejidos cercanos a la glándula.

Adicionalmente es muy importante señalar que cuando un hombre es sometido a cirugía por crecimiento benigno de la próstata, esta cirugía no descarta que en un futuro pueda desarrollarse cáncer en la próstata dado que la próstata continua estando en su sitio -solo se retiró el tejido crecido-; la glándula permanece, y puede dar pauta al desarrollo futuro tanto de tejido benigno nuevamente o de tejido maligno (cáncer). Es por lo anterior necesario, que aun cuando el hombre sea operado por crecimiento benigno de la próstata,  continué con vigilancias anuales enfocadas a descartar el desarrollo de cáncer de próstata. Sería una idea equivocada en los pacientes pensar que porque fue sometido a una cirugía por hiperplasia benigna, quedará libre de desarrollar cáncer.

Cirugía abierta o tradicional de la próstata

Existen dos tipos de cirugía abierta de la próstata por crecimiento benigno: la prostatectomía transvesical, en la que mediante una incisión en el abdomen, en la parte central por debajo del ombligo, se accede a la próstata a través de la vejiga -abriéndola- para extraer su tejido adicional y la prostatectomía retropúbica, en la cual se accede directamente a la próstata por debajo del pubis (hueso ubicado por debajo los tejidos donde está el vello púbico) sin tocar la vejiga.

Posterior a la cirugía se debe dejar una sonda a través de la uretra que se retirará una (1) semana después de la cirugía. Si se abrió la vejiga también puede dejarse una segunda sonda, llamada cistostomía, en el abdomen.

Cirugía de mínima invasión de la próstata

El advenimiento de la tecnología en los procedimientos quirúrgicos ha dado pauta a la cirugía de mínima invasión (CMI) cuya ventaja principal es el menor daño de tejidos, menor sangrado durante la cirugía, menor estancia en el hospital después de la cirugía y una recuperación mucho más rápida, lo que permite al paciente una integración más pronta a sus actividades laborales y cotidianas.

Existen varias modalidades de cirugía de mínima invasión por crecimiento benigno de la próstata o hiperplasia benigna; sin embargo, prácticamente todas tienen un procedimiento de acceso en común, y que es a través de la uretra mediante un sistema óptico de visión conectado a un monitor que permite visualizar lo que el cirujano (urólogo) está realizando. Generalmente todos estos procedimientos quirúrgicos transuretrales son bajo anestesia regional, es decir solo se “duerme” la parte inferior del cuerpo, de la cintura hacia abajo, estando el paciente consciente durante el procedimiento.

Al ser la uretra el medio de acceso para todas las cirugías de mínima invasión la diferencia en los procedimientos quirúrgicos lo establecerá la forma en que se tratará el tejido crecido de la próstata, pudiendo cortarse en pequeñas secciones de tejido -en forma de pequeños cilindros o rebanadas- (resección transuretral de la próstata) o bien cortarse todo el tejido crecido en un solo bloque (enucleación de la próstata) y posteriormente fragmentar (morcelar) dicho tejido en el interior de la vejiga y extraer los fragmentos mediante aditamentos a través de la misma uretra.

Resección transuretral de la próstata

En la cirugía de resección transuretral de la próstata, existen 2 grandes modalidades para cortar el tejido dependiendo de la energía que se utilice: energía monopolar o energía bipolar; la principal diferencia entre ambas es que, mientras que con la energía monopolar primero se corta y después se coagula el tejido, con energía bipolar al momento de cortar también se va coagulando el tejido lo que disminuye la cantidad de sangrado durante la cirugía.

Cirugía laser de la próstata

Otro importante grupo de procedimientos de mínima invasión que se utiliza en crecimiento benigno de la próstata es la llamada cirugía con técnica laser; en donde como su nombre lo indica, tiene por objetivo tratar el tejido mediante energía laser. Existen varias modalidades de cirugía laser de próstata, las mas comunes son:

•  Vaporización Fotoselectiva (Greenligth laser): consiste en evaporar el tejido prostático al aplicar la energía greenligth (es decir desintegrar el tejido) que permite reestablecer el espacio uretral ocupado por el tejido prostático agrandado.

• Enucleación laser de la próstata: consiste en cortar todo el tejido crecido en un solo bloque, para vaciar el espacio uretral ocupado, y empujarlo hacia el interior de la vejiga y ahí fragmentarlo (morcelarlo) y poder realizar su extracción.  Se utilizan principalmente dos tipos diferentes de laser:  laser holmio -llamado procedimiento de enucleación HoLEP- y laser tulio -llamado procedimiento de enucleación ThuLEP-.

En las cirugías laser de próstata suele dejarse una sonda uretral en promedio no más de 2 días posterior a la cirugía.

En todos los casos de cirugía es importante enviar para su análisis histopatológico el tejido obtenido en cualquiera de las modalidades de cirugía ya que se puede detectar, en esos estudios de tejido, hasta cerca de un 10% de cáncer que no había sido sospechado. Este análisis no es factible en la cirugía fotoselectiva Greenligth laser, ya que no se obtiene tejido como consecuencia de que se vaporiza el mismo.

Existen otro tipo de tratamientos ablativos de mínima invasión que son utilizados con mucha menor frecuencia en hiperplasia benigna de la próstata, como son la terapia transuretral por microondas (termoterapia transuretral por microondas- TUMT) y el urolift que es la colocación de implantes como “grapas” para comprimir en forma mecánica el tejido prostático y liberar el espacio uretral.

En estos últimos métodos, si bien es cierto son una alternativa, los resultados han sido inferiores a cualquiera de las técnicas quirúrgicas descritas previamente.

Cirugía laparoscópica

Por último, con relación a los diferentes procedimientos quirúrgicos, la llegada de la cirugía de mínima invasión laparoscópica permitió substituir la cirugía abierta al realizarse la cirugía de hiperplasia benigna de la próstata mediante laparoscopía (adenectomía laparoscópica) o inclusive cirugía asistida por robot (DaVinci); sin embargo, en ambas es requerido realizar varias incisiones en el abdomen lo que resulta en una mayor agresión a los tejidos del paciente al compararla con cualquiera de las técnicas intrauretrales -donde no hay dicho daño-, es por esta razón que podemos señalar que el beneficio real de hacerlo mediante la técnica laparoscópica prácticamente no existe.

Es muy importante tener en cuenta que toda cirugía implica una agresión al cuerpo, donde nunca se esta exento de la posibilidad de complicaciones y/o posibles secuelas. Quien marcará la diferencia, no solo por el equipo tecnológico o el tipo de energía utilizados, será principalmente la experiencia del médico que realiza el procedimiento.

Finalmente, es conveniente y recomendable que el paciente evalué con el apoyo de su médico tratante cual es el procedimiento quirúrgico que le ofrece la mejor relación de costos y resultados posibles que justifique plenamente los beneficios obtenidos.