Hoy en día, hay muchas conversaciones sobre lo que probablemente muchos hombres querían escuchar ante la necesidad de realizarse estudios de chequeo para detectar la presencia o no de cáncer de próstata y se refieren a declaraciones como "YA NO ES NECESARIO REALIZAR TACTO RECTAL", lo que ha generado información sesgada o parcial para la población masculina e inquietud en el ámbito médico especializado. En la actualidad, no es difícil escuchar en diversos medios afirmaciones similares y encontrarse en redes sociales con intensas campañas promocionales, principalmente de médicos urólogos, donde el mensaje central es -para "alegría" de muchos hombres- la no necesidad del tacto rectal como medio de diagnóstico del cáncer de próstata, aun cuando en las principales guías de recomendación de práctica médica de los médicos especializados en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de próstata, urólogos, se sigue considerando como una "herramienta" útil.

La diferencia en las posturas no puede pasar desapercibida especialmente porque, como mencionamos previamente en el artículo El cáncer de próstata en México, esta enfermedad ocupa el primer lugar como causa de cáncer en hombres en nuestro país y, aún más preocupante, es la principal causa de muerte por cáncer en hombres mayores de 40 años.

La importancia del contexto y la diferencia en las posturas nos lleva, entonces, a hacernos el cuestionamiento: ¿Cuál de las posturas es cierta?, ¿Cuál es correcta? y la controversia es todavía mayor cuando la respuesta es: ambas. ¿Cómo es posible esto?, permítanme intentar aclararlo a continuación.

Empecemos por el principio, como se mencionó detalladamente en el artículo El Mito del Tacto Rectal de nuestro blog -enfocado en señalar la importancia y objetivo de realizar dicha exploración-, para la detección primordialmente temprana o en cualquier momento de cáncer de próstata las herramientas que se tenían para sospechar su presencian eran la determinación del Antígeno Prostático Específico (APE) en la sangre y el Tacto Rectal; que permitían en combinación generar la sospecha de presencia de cáncer y proceder entonces a realizar una biopsia de próstata para confirmar o descartar el diagnóstico. Sin embargo, es importante en este momento señalar que actualmente el avance de la tecnología en estudios de imagen ha permitido poder tener una mayor precisión en la detección y el diagnóstico de cáncer de próstata.

En la literatura mundial se documenta que mediante el tacto rectal se llegan a detectar no más del 29% cánceres de próstata, considerando que un tacto rectal en donde no se detectan alteraciones -es decir normal- no descarta la presencia de cáncer, es por esta razón que se considera como una herramienta débil y de valor bajo para el diagnóstico de cáncer utilizado como herramienta única. Los resultados del diagnóstico mejoran si, al tacto rectal, se le acompaña de la determinación del APE -sobre todo si se detecta elevación de este- y si agregamos estudios de imagen como la Resonancia Magnética Multiparamétrica de Próstata (RMMPP).

Si bien es cierto el tacto rectal aun en presencia de cáncer puede ser "normal", si pudiera ayudar en casos donde la próstata tiene un proceso inflamatorio y la exploración lo demuestra. Pedir una RMMPP estaría de más.

Con una sensibilidad del 92% (sensibilidad es la probabilidad de que la prueba identifique como enfermo a aquél que efectivamente lo está), especificidad del 90% (especificidad es la probabilidad de que la prueba identifique como no enfermo a aquél que efectivamente no lo está) y con un valor predictivo negativo (VPN, probabilidad de que una persona con un resultado negativo en una prueba realmente no tenga la enfermedad) cercano al 95%, la conclusión podría ser simplista y pensarse entonces que para detectar la presencia de cáncer en la próstata ya no hay necesidad de realizar el hacer tacto rectal, solo hay que pedirle al paciente una Resonancia Magnética Multiparamétrica de próstata -si el paciente presenta el antígeno prostático específico elevado-. Lo anterior no sería del todo incorrecto, pero… es necesario recordar algunos conceptos básicos. Como se mencionó en artículos previos, el APE no es un marcador específico de cáncer ya que puede estar elevado por otras condiciones, principalmente por el proceso inflamatorio de la próstata (prostatitis); lo que podría implicar, entonces, que a muchos pacientes con prostatitis se les haga una resonancia magnética -estudio que no tiene indicación en tal diagnóstico, puede generar confusión y no establecer el diagnóstico-.

Un punto que no puede obviarse y no puede dejar de tomarse en cuenta, en nuestro país y el resto de Latinoamérica, es el aspecto económico. En países desarrollados o llamados del primer mundo los recursos económicos y la disponibilidad de equipo médico para la población general es totalmente diferente a nuestro medio y la accesibilidad a recursos diagnósticos de imagen en específico es mucho mayor.

El costo de una resonancia magnética multiparamétrica de próstata en nuestro medio puede ser en promoción desde 5 mil pesos (250 usd), hasta 20 mil pesos (1 mil usd) dependiendo de la localidad/ubicación y las Instituciones de Salud en nuestro país solo tienen contados resonadores (nombre con el que comúnmente se denomina a los equipos que realizan las resonancias magnéticas) lo que limita su accesibilidad; por lo anterior, cabría hacer la pregunta… de los pacientes que se atienden en medio privado, ¿Cuántos de ellos tienen la posibilidad de realizarse el estudio?; estudio que si bien es cierto en la actualidad es con el que mejor posibilidad de diagnóstico se puede tener, no es un estudio que garantice un diagnóstico.

El diagnóstico de cáncer de próstata, hoy en día, se hace realizando una biopsia del área sospechosa que mostró la RMMPP, ya sea guiándose por dicha imagen (cognitiva) o fusionando imágenes a un ultrasonido mediante un software (fusión) lo que permiten dirigir la aguja para tomar la biopsia de áreas específicas.

Existe una clasificación de imágenes en RMMPP llamada PI-RADS por sus siglas en inglés (Prostate Imaging Reporting and Data System) que se basa en una puntuación del 1 al 5, en la que 1 indica que es muy poco probable que haya cáncer y 5 indica que es muy probable:

• PI-RADS 1: Muy bajo
• PI-RADS 2: Bajo
• PI-RADS 3: Intermedio
• PI-RADS 4: Alto
• PI-RADS 5: Muy alto

La biopsia se recomienda totalmente si las imágenes de la RMMPP se clasifican PI-RADS 4 y PI-RADS 5, dejando a criterio del médico el PI-RADS 3 y descartándose en PI-RADS 1 y PI-RADS 2. Sin embargo, puedo compartirles en lo personal, tengo dos pacientes para quienes las imágenes de la RPMMP mostraban lesión en próstata PI-RADS -5, se efectuó biopsia de próstata en dos ocasiones con resultado negativo para cáncer, solo proceso inflamatorio, y con APE persistentemente elevado, por lo que se le efectuó un espermocultivo y se documentó prostatitis bacteriana. Es cierto, esto no es lo habitual ni lo común, pero muestra que la RMMPP a pesar de su alta sensibilidad y especificidad no es infalible y puede no hacer diagnóstico de cáncer, aunque la imagen lo sugiera. Puedo compartirles que dicha situación también ha sucedido con pacientes de otros colegas médicos.

Con base en lo anterior, cuando se lee en artículos médicos -o no-: 

• "La RMMPP pondrá fin al asunto. Olvídese del tacto rectal"

• "¿el tacto rectal proporciona información útil para la toma de decisiones o es una práctica obsoleta perpetuada por el dogmatismo histórico? Creemos que es esto último y es hora de decir adiós al tacto rectal para la detección del cáncer de próstata"

• "No hay comparación entre la baja precisión del tacto rectal y las características de alta definición del tejido que revela la RMMPP. Para mí está claro que, gracias a nuestra capacidad de capturar un retrato de los tumores de próstata en cualquier parte de la glándula, el tacto rectal ha perdido casi toda su relevancia"

En lo personal considero debemos detenernos un poco, ubicar en donde estamos, con que recursos contamos y cómo podemos ayudar de la mejor forma posible a nuestros pacientes.

Las guías de práctica clínica sobre cáncer de próstata en el mundo siguen considerando el tacto rectal como una herramienta en el diagnóstico de cáncer de próstata acompañado de la determinación del APE, sobre todo en la población considerada de alto riesgo. Adicionalmente los hallazgos en la exploración rectal son fundamentales en hombres en quienes se diagnostica cáncer de próstata y poder clasificar al grupo de riesgo que pertenecen con el objeto de establecer el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Como describimos en el artículo "Estadificación del cáncer de próstata", TNM es un sistema de clasificación de tumores que se utiliza para describir el estadio de un cáncer. Las letras TNM son las siglas de los términos en inglés tumor (T), node (N) y metástasis (M). En el caso de cáncer de próstata el valor de (T) lo dará los hallazgos de la exploración rectal. Hasta el momento no existe ningún sistema de clasificación del cáncer de acuerdo con la imagen, hablando del valor (T).

Los datos del Tacto Rectal forman parte del sistema de clasificación del cáncer.

Es indudable que la RMMPP ha venido a cambiar y mejorar el diagnóstico del cáncer de próstata, tan es así que en la actualidad cuando se combinan esas imágenes con las imágenes de otro estudio como es el PET-CT PSMA pueden llegar a tomarse decisiones de tratamiento quirúrgico (extirpar la próstata), aún sin contar con una biopsia que confirme el diagnóstico de cáncer (que será motivo de otra afirmación: “YA NO ES NECESARIO HACER BIOPSIA DE PRÓSTATA”, lo que con seguridad generará un debate aún mayor); sin embargo, desafortunadamente el acceso a esta tecnología no está, ni estará, al alcance de muchos de los hombres en nuestro país. Hacer una afirmación en nuestros medios en el sentido de ya no hay que hacer tacto rectal, considero es inapropiado para la gran mayoría de nuestra población masculina en general. Obvio, si el paciente cuenta con los recursos y está completamente informado sobre todas las condicionantes, una opción a considerar es no hacerlo.

El diagnóstico de cáncer de próstata ha sido mejorado con el advenimiento de los nuevos estudios de imagen en una forma importante, pero es dependiente del acceso a dicha tecnología. La exploración rectal (tacto rectal) en nuestro medio, nacional y latinoamericano, continúa siendo una herramienta fundamental y seguirá formando parte fundamental para la toma de decisiones en el tratamiento del cáncer de próstata.